Informations prescripteurs

GROUPE SANGUIN ET RECHERCHE D'ANTICORPS ANTI-ÉRYTHROCYTAIRES (RAI)

Parce qu’il n’est pas toujours simple d’expliquer au patient qui se rend au laboratoire avec une prescription de groupage sanguin, que celui ci n’est pas pris en charge.
Nous souhaitons rappeler que la prescription et la prise en charge (par la Sécurité sociale) du groupage sanguin et de la recherche d’anticoprs irréguliers sont encadrées.
Vous trouverez, en cliquant ici, la note d’Octobre 2013 de la CNAM, qui fait suite aux recommandations de l’HAS.

On avance avec cohérence

DOSAGE DES IMMUNOSUPRESSEURS - TECHNIQUE

Un courrier a été adressé au Médecin en date du 15 Décembre 2014 :

A compter du 01 Janvier 2015, les dosages de Ciclosporine, Tacrolimus, Sirolimus et Evérolimus seront confiés exclusivement au Laboratoire Biomnis qui a fait le choix de mettre en place une technique de Chromatographie liquide avec Spectrométrie de Masse en tandem (LC-MS/MS).

La spectrométrie de masse présente des avantages significatifs par rapport aux techniques immunochimiques :

• Une grande spécificité : le dosage simultané des quatre immunosuppresseurs permet l’identification et la quantification spécifique de la molécule mère contrairement à l’immuno-analyse qui peut présenter des réactions croisées entre médicaments de structure proche ou entre la molécule mère et ses métabolites.
• Une grande sensibilité : les seuils de quantification sont abaissés par rapport à l’immuno-analyse et permettent ainsi un dosage fiable à de très faibles concentrations. Les domaines de linéarité sont beaucoup plus larges, superposables aux zones thérapeutiques efficaces, autorisant ainsi un dosage direct, sans dilution de l’échantillon, pour de fortes concentrations.

Les dosages des immunosuppresseurs par LC-MS/MS seront réalisés selon les exigences qualité requises par la norme NF EN ISO 15189.

INFORMATION EBOLA

A l’initiative de L’Ordre des Médecins et en collaboration avec la DGS, une fiche « L’essentiel pour la prise en charge d’un patient cas suspect de maladie à virus Ebola se présentant à votre cabinet » a été établie en octobre 2014.
Vous pouvez la consulter à partir de :
http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/fiche_professionels_de_sante_en_ambulatoire_v4_cnom.pdf

OMS/ EBOLA : Recommandations pour les Professionnels de santé :
http://www.who.int/csr/disease/ebola/protective-measures-staff/fr/

INVS: Observer, Suveiller, Alerter : Fièvre hémorragique virale à Virus Ebola :
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Fievre-hemorragique-virale-FHV-a-virus-Ebola

INTOLÉRANCE AU GLUTEN : QUELS ANTICORPS PRESCRIRE ? HAS JUIN 2008

La maladie cœliaque est une entéropathie inflammatoire chronique auto-immune provoquée par un antigène alimentaire, la gliadine du gluten. Le traitement repose sur un régime sans gluten. Plusieurs tests sérologiques de recherche des anticorps produits au cours de la maladie cœliaque existent : la recherche des anticorps anti-réticuline, anti-gliadine, anti-endomysium, et anti-transglutaminase.

Le rapport de HAS de 2007 décrit l’évaluation de l’efficacité et de la place dans la stratégie de prise en charge de ces tests dans le diagnostic de la maladie cœliaque et le suivi de l’observance du régime sans gluten.

Dans le document de bon usage (Juin 2008), vous trouverez quels anticorps prescrire. Directement accessible depuis le lien suivant :

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1498756/fr/recherche-dautoanticorps-diagnostic-de-la-maladie-coeliaque-et-suivi-de-lobservance-du-regime-sans-gluten

PRESCRIPTION D'ACTES INCOMPATIBLES : QUE FAIT LE LABORATOIRE?

Nous souhaitons attirer l’attention des prescripteurs au sujet des actes à la NABM (Nomenclature des Actes de Biologie Médicale) incompatibles et vous présenter la démarche du Laboratoire face à la prescription de ces actes qui sont par essence imputables au patient (non remboursable).

En décembre 2011, nous vous avions déjà alerté sur l’incompatibilité CPK/Troponine. Aujourd’hui, beaucoup de prescriptions comportent des analyses non compatibles pour une prise en charge par les caisses d’assurance maladie, laissant le patient et/ou le laboratoire dans l’embarras :

A titre d’exemple :

• Les allergènes : 5 trophallergènes et 5 pneumallergènes maximum pris en charge sur une même ordonnance.
IgG A et M incompatibles avec CRP, Albumine, alpha 1 antitrypsine, transferrine, haptoglobine, pré-albumine, C1 inhibiteur, C3, C4, β2 microglubuline etc…

Ces informations sont disponibles sur la NABM consultable depuis http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/nabm/index_presentation.php?p_site=AMELI

C’est pourquoi, à partir d’aujourd’hui, devant une prescription d’actes (analyses) incompatibles :

• Le patient réglera l’(es) acte(s) incompatibles le(s) moins cher(s).
• Si le patient refuse de payer les analyses non remboursées :

• son refus sera notifié sur le compte rendu du laboratoire.
• le biologiste, en fonction des éléments qu’il a en sa possession, réalisera alors l’analyse prise en charge la plus pertinente.
• il restera possible de (re)prescrire (pour une prise en charge) les analyses non réalisées sur une nouvelle ordonnance.

Nous restons à votre disposition pour toutes informations complémentaires

SÉROLOGIE COQUELUCHE

Le 15 février 2011 est parue au journal officiel une modification de la NABM qui précise que la sérologie coqueluche est supprimée de la nomenclature, et laPCR coqueluche sera dorénavant remboursée, mais sa réalisation est sous conditions. La date d’application est le 15 mars 2011.

Veuillez trouver ci-dessous un extrait du texte qui encadre la prescription et la réalisation des examens en vue d’un diagnostic de coqueluche.

« Coqueluche :
Les renseignements cliniques nécessaires sont les suivants : statut vaccinal ; ancienneté de la toux

1. Si le sujet est vacciné depuis moins de trois ans, aucune investigation n’est effectuée.

2. Si le sujet est vacciné depuis plus de trois ans ou en cas de statut vaccinal inconnu et si la toux dure depuis moins de trois semaines, le seul examen approprié est la recherche de Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis par amplification génique.

3. Si la toux dure depuis plus de trois semaines, aucun examen biologique n’est à réaliser, il n’y a lieu de pratiquer ni une recherche de Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis par amplification génique, ni une sérologie du fait de l’absence actuelle de trousse utilisant de la toxine purifiée, ni un autre examen biologique relatif à la coqueluche.

En cas de prescription d’une sérologie de la coqueluche, le biologiste réalise en lieu et place une recherche de Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis par amplification génique, à condition que les conditions décrites ci-dessus soient remplies. Dans le cas contraire, aucun examen n’est à réaliser. »

Ce texte précise également que la recherche est recommandée sur aspiration nasopharyngée trans-nasale (acte non réalisable au Laboratoire) ou à défaut sur écouvillonnage nasopharyngé (acte réalisé au Laboratoire).

Le Laboratoire Ingels Vignon se conformera au texte à partir du Mardi 15 Mars 2011 devant une prescription de sérologie coqueluche : nous réaliserons l’interrogatoire clinique qui nous permettra de réaliser ou non la recherche directe de Bordetella sp. par écouvillonnage nasopharyngé. Si, suite à l’interrogatoire, l’analyse ne devait pas être réalisée, nous prendrons le temps, au cours des premiers mois, de vous contacter par téléphone et de discuter du maintien de l’examen.

Toutefois, si vous souhaitez faire réaliser une sérologie coqueluche, cela reste possible : merci de le préciser explicitement sur l’ordonnance et cette analyse sera confiée au Laboratoire Biomnis qui la facturera 26 euros (hors nomenclature) au patient.

Nous restons à votre disposition pour toutes informations.

VITAMINE D : INTÉRÊT DU DOSAGE ET PRISE EN CHARGE

Note de Septembre 2014 : Conditions de prise en charge du dosage de la Vitamine D (note conjointe CNAM / HAS) :

La vitamine D existe sous deux formes (D2 et D3) et peut être apportée à l’organisme selon trois modes : la peau, l’alimentation et la supplémentation.

La détermination des valeurs de référence pour la concentration en vitamine D dans le sang reste encore aujourd’hui un sujet de débat; en conséquence les définitions d’une carence, d’une insuffisance et du taux optimal à atteindre sur la seule base d’une concentration sanguine ne sont pas encore complètement consensuelles.

De plus, il n’existe pas de protocole validé d’adaptation posologique de supplémentation de vitamine D en fonction de sa concentration et d’après les données disponibles, il semble peu probable d’observer des signes de toxicité avec des apports journaliers inférieurs à 10 000 UI.

Récemment, la HAS(1) a évalué l’utilité clinique du dosage sanguin de la vitamine D et a conclu à l’absence d’utilité démontrée de ce dosage dans un grand nombre de situations cliniques.

La HAS rappelle que le dosage de la vitamine D est par ailleurs préconisé dans les 6 situations cliniques suivantes :

· lors d’une démarche diagnostique visant à confirmer ou infirmer un rachitisme (suspicion de rachitisme) ;
· lors d’une démarche diagnostique visant à confirmer ou infirmer une ostéomalacie (suspicion d’ostéomalacie)
· au cours d’un suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de trois mois après transplantation ;
· avant et après une chirurgie bariatrique ;
· lors de l’évaluation et de la prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes répétées ;
· pour respecter les résumés des caractéristiques du produit (RCP) des médicaments préconisant la réalisation du dosage de vitamine D.

Ainsi, dans le cadre de l’évaluation réalisée par la HAS et en dehors de ces six situations, il n’y a pas d’utilité prouvée à doser la vitamine D. Une supplémentation en vitamine D peut ainsi être instaurée et suivie sans dosage de la vitamine D.

La version actualisée de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) reprend ces 6 situations cliniques comme conditions limitatives de prise en charge. Celle-ci est donc opposable aux prescripteurs et aux biologistes médicaux.

Rôle du Médecin Prescripteur :

· Dans le cadre de ces 6 situations cliniques, le dosage sanguin de la vitamine D est pris en charge par l’Assurance Maladie.
Aucune mention particulière n’est requise sur l’ordonnance en regard de la prescription de cet acte.
· En dehors de ces 6 situations cliniques, y compris en cas de demande personnelle du patient, le dosage n’est pas pris en charge.
Le médecin prescripteur doit ajouter la mention « Non Remboursable » ou « NR » en regard de la prescription de cet acte sur l’ordonnance.

Rôle du Biologiste Médical :

· Si le patient demande un dosage sanguin de vitamine D sans ordonnance ou si le médecin le prescrit avec la mention « Non Remboursable » ou « NR ». Le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en charge.
· Si la mention « Non Remboursable » ou « NR » n’apparaît pas sur l’ordonnance en regard de la prescription médicale du dosage de la vitamine D, le biologiste médical vérifie le contexte dans lequel intervient cette prescription.
Si la prescription entre dans le cadre de l’une de ces 6 situations cliniques, alors le dosage est pris en charge. Dans le cas contraire, le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en charge.

1 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-10/utilite_clinique_du_dosage_de_la_vitamine_d_-_rapport_devaluation.pdf
En Octobre 2013, l’HAS publiait un communiqué :
» HAS ne reconnait pas l’intérêt du dosage de la Vitamine D en routine » :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1670152/en/la-has-ne-reconnait-pas-dutilite-au-dosage-de-vitamine-d-en-routine

BIOLOGIE DE L'ALLERGIE

Suite à la présentation « Le rôle du médecin généraliste dans le dépistage et le diagnostic de l’allergie » du Mercredi 03 Février 2016 par le Dr Augu et le Dr Bouvier, nous vous proposons un résumé qui reprend l’essentiel des points abordés pour vous accompagner dans votre pratique quotidienne…

Tests de dépistage

  • Pneumallergènes = Phadiatop
    Mélange comprenant animaux, acariens, moisissures, pollens d’arbres, de graminée et d ‘herbacées
    G Ne contient pas notamment ambroisie (w1), blatte (i6), alternaria (m6)
    Sensibilité 91% / Spécificité 93% / Corrélation avec le diagnostic clinique 92%-
  • Trophallergènes = Trophatop (3 mélanges d’aliments)
fx26 : Blanc d’œuf Lait de vache Arachide Moutarde fx27 Poisson Soja Noisette Blé fx28 Crevette Bœuf Kiwi Sésame
fx5 Blanc d’œuf Lait de vache Arachide Soja Blé Poisson FX24 Crevette Noisette Kiwi Banane FX25 Céleri Ail Levure de bière Sésame
  • Interprétation
    Ces tests permettent de suspecter une allergie à IgE et de réaliser ensuite un dosage d’IgE spécifiques en fonction de l’interrogatoire ou d’orienter les patients vers un allergologue.
    Limites : tests qualitatifs
Absence de l’allergène dans le mélange Taux faible d’IgE spécifiques
Polysensibilisations Taux élevé d’IgE totales Réactivités croisées pollens/aliments
  • Autres (tests semi-quantitatifs) :
    Mast Cla pneumallergène, trophallergène ou mixte mais performances moins bonnes, notamment pour les trophallergènes
    G Les IgE totales ne sont pas un test de dépistage de l’allergie.

Tests spécifiques = IgE spécifiques

Plus de 600 allergènes : choix fonction de la clinique et de l’interrogatoire +++
Exemple de 5 pneumallergènes fréquemment retrouvés (présents dans le Phadiatop) : acariens (d1) / phléole (g6) / chat (e1) / moisissures (m6) / bouleau (t3) ou pollen régional
Ä Interprétation
La mise en évidence des IgE spécifiques est le témoin de la sensibilisation biologique du patient à l’allergène testé, mais pas automatiquement celui de la responsabilité des symptômes. Le diagnostic sera posé en fonction des autres éléments du bilan allergologique = la clinique +++.
Sensibilisation ne veut pas dire Allergie

Plus la concentration en IgE mesurée est élevée, plus le risque d’allergie est élevé mais le taux d’IgE n’est pas proportionnel au risque de gravité.

Courbe Facteurs Allergies

Limites :
– Variabilité inter-lots : intérêt des allergènes moléculaires +++
– Réactivités croisées : intérêt des allergènes moléculaires +++
Quelques exemples :

  • Bouleau – Pommes, pêches, abricots, cerises, noisette et cacahuète
  • Latex – Bananes, avocat, kiwi, noix
  • Acariens – Crustacés, mollusques
  • Ambroisie – Banane, Melon

– Polysensibilisation : jusqu’à 80 % des patients allergiques sont sensibilisés à plusieurs allergènes qui ont un effet cumulatif. G Il est important d’identifier tous les allergènes pour mettre en place les mesures d’éviction.

Allergenes Perannuels Et Saisonniers

Allergènes moléculaires (natifs ou recombinants)

Ils permettent d’améliorer les tests biologiques « classique » en contribuant à un diagnostic plus spécifique / de dépister les réactions croisées et d’aider à l’interprétation des polysensibilisations / d’améliorer la prise en charge du patient (désensibilisation, évaluation du risque de réaction sévère…).
Exemples d’utilisation :

  • Protéine PR10 (r Bet v1) = lien entre rhinite saisonnière au bouleau et syndrome oral à la pomme (Mal d1), pêche (Pru p1), cerise, noisette (Cor a1), carotte, céleri (Api g1), arachide (Ara h8), soja (Gly m4) par homologie moléculaire
  • LTP = allergènes présents dans pêche (Pru p3), noisette (cor a8), arachide (ara h9), pomme (Mal d3), cerise Pru av3, et Armoise (Art v3), Pariétare (par j2), Olivier (ole e7)
  • Tropomyosines = allergènes présents dans les crustacées (crevette Pen a1, crabe, homard…), les acariens (Der p10), blatte et nématodes
  • ….
  • Allergènes alimentaires à fort et faible risque d’anaphylaxie (Source : Diagnostic Allergologique Moléculaire – Guide de poche) :
    Arachide : 
    Fort risque : Ara h 1, 2, 3, 9
    Faible risque : Ara h8, profiline, CCD
    Noisette : 
    Fort risque : Cor a 8, 9, 14
    Faible risque : Profiline, CCD
    Noix : 
    Fort risque : Jug r 1, 2, 3
    Faible risque : Profiline, CCD
    Soja : 
    Fort risque : Gly m 5, 6, (4)
    Faible risque : Profiline, CCD
    Fruits des rosacées : 
    Fort risque : Pru p 3, Mal d 3
    Faible risque : Pru p 1, Mal d 1, profiline, CCD
    Blé : 
    Fort risque : Tri a 14, Tri a 19
    Faible risque : Profiline, CCD

Rappel nomenclature

– prix identique : 13.77 euros le test (sauf Mast Cla)

Dépistage :
Mélange et allergène unitaire de la même catégorie sont incompatibles
Ordonnance avec au maximum :
– 1 mélange pneumallergène
– 3 mélanges aliments

Identification :
Ordonnance avec au maximum 5 allergènes par catégorie :
– 5 pneumallergènes
– 5 aliments
– 5 médicaments
– 5 venins
– 1 latex

Sites de références à consulter :

Carte de vigilance des pollens
http://www.pollens.fr/docs/vigilance.html
Site RNSA
http://www.pollens.fr/accueil.php
Site ALLERGIE
http://www.diagnosticallergie.fr/

APPLICATION SMARTPHONE
ALERTES POLLENS

Le RNSA met à votre disposition une application d’alertes polliniques vous permettant de consulter, pour un grand nombre d’environnements numériques, les niveaux d’alertes en fonction de votre configuration personnalisée. Vous pouvez ainsi déterminer les départements et les pollens dont vous souhaitez connaître les niveaux d’alertes.

Il fait beau dehors et pourtant vous hésitez à sortir à l’idée de vous retrouvez nez à nez avec un de vos pires ennemis : les pollens. Alertes pollens est l’application qu’il vous faut.

Alertes pollens et conseils en temps réel pour vivre son allergie sans s’enfermer.

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VIRUS ZIKA : PRISE EN CHARGE

Arrêté du 30 Mars 2016 portant sur la modification des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité socialeinscrit la recherche du virus Zika à la nomenclature.

Conditions à la prise en charge

La prise en charge est restreinte aux conditions associées suivantes :

Patients présentant des signes cliniques compatibles, revenant ou séjournant dans une zone de transmission du Zika
Nature de prélèvement : sang et/ou urines
Délais : jusqu’à 7 jours pour la PCR dans le sang et jusqu’à 10 jours pour la PCR dans les urines
En l’absence des trois conditions listées ci-dessus, les PCR Zika ne pourront pas être remboursées et seront alors facturées hors nomenclature.

Nomenclature

Depuis la date de publication au JO (soit les prélèvements à partir du 03/04/16) :

  • Recherche isolée Zika : cotation B180 (5263 sur sang / 5264 sur urines)
  • Recherche simultanée Zika + Dengue + Chikungunya : cotation B320 (5265 sur sang)
    Attention : Si une PCR Zika est effectuée conjointement à une PCR ciblant un des deux autres virus (chikungunya ou dengue), la nomenclature n’autorisant le remboursement que d’une PCR, la seconde sera facturée hors nomenclature.

Autres types de prélèvements
La recherche de Zika par PCR dans les autres matrices de type LCR, liquide amniotique et sperme sont toujours réalisées mais n’entrent pas dans les conditions de remboursement définies par l’arrêté; le tarif hors nomenclature reste inchangé.

Cas particulier des procréations médicalement assistées
Dans ce contexte précis, les patients étant non symptomatiques, les PCR sur sang et urine seront facturées en HN ainsi que le test sur sperme.

Résumé des facturations possibles
Code NABM 5263 : B180 (une seule cotation par patient)
Code NABM 5264 : B180 (une seule cotation par patient)
Code NABM 5265 : B320 (une seule cotation par patient)
1 PCR : 98 € HN
2 PCR : 110€ HN